Prepagas: ordenan reafiliar a usuario dado de baja por falsear información

La sala II de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal revocó una sentencia e hizo lugar a una acción de amparo, por lo que le ordenó al Hospital Británico restablecer la afiliación del solicitante (que había sido dado de baja por falsedad en la declaración jurada de antecedentes médicos) en el mismo plan que había contratado.

Entendió que la existencia de un antecedente de internación psiquiátrica no declarado no determina, por sí sola, el diagnóstico en el campo de la salud mental ni la mala fe del afiliado.

En el caso “L. J. E. c/Hospital Británico s/amparo de salud”, en enero de 2020, el actor de 22 años de edad, contrató los servicios de salud ofrecidos por el Hospital Británico y cuatro meses después, suscribió una declaración jurada en la que hizo constar que presentaba una dificultad de visión –aclarando en las observaciones que sufría “miopía”–, y no denunció el padecimiento de otras patologías o antecedentes de salud.

Luego de más de un año de cobertura, acudió al servicio de emergencias del Hospital Británico donde se informó que presentaba una “...recaída depresiva e ideación suicida”.

En ese momento, reconoció padecer de Trastorno de la Regulación Afectiva recurrente y de larga data (desde la pubertad) y que se encontraba en tratamiento farmacológico para abordar ese cuadro.

En dichas circunstancias la demandada le notificó por carta documento que había procedido a declarar “…nulo el convenio cancelando su cobertura…” por haber falseado el contenido de la declaración jurada.

El afectado presentó una acción de amparo, la que fue rechazada por el juez de primera instancia.

Fallo de primera instancia y apelación

El juez de primera instancia concluyó que, al momento de completar el formulario de afiliación, el actor conocía su estado de depresión, había estado internado en el año 2017, es decir, cinco años antes, y se encontraba con tratamiento psiquiátrico y medicado. Dichas circunstancias resultaban suficientes para tener por acreditado que no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del Código Civil y Comercial de la Nación.

Contra este decisorio se alzó la parte actora. Señaló que la sentencia era arbitraria porque sólo se basó en la prueba informativa que aportó la epicrisis y no tuvo en cuenta la historia clínica. Agregó que no tiene diagnóstico psiquiátrico, sino que el antecedente fue considerado un episodio.

Agregó que el formulario que se le proporcionó para la afiliación -que carece de su firma- no ofrecía la opción para responder respecto de la existencia de un seguimiento psicológico ambulatorio -como la mayoría tiene o ha tenido-, ni de algún episodio aislado como el que le ocurrió en el año 2017.

Destacó que el promotor de la demandada que lo asesoró al completar el formulario le explicó que no era información relevante el tratamiento psicológico llevado a cabo.

Por otro lado, sostuvo que existe una contradicción en la sentencia, ya que la accionada no aportó ningún elemento de prueba que permita tener por acreditada su mala fe y que se resolvió el rechazo de la acción con la misma prueba que fuera considerada suficiente para tener por acreditada la verosimilitud del derecho al resolver la medida cautelar.

Por último, destacó que la sentencia vulneraba el texto de la ley de salud mental ya que no surgía de ningún elemento de convicción el diagnóstico de depresión utilizado por el sentenciante para justificar el rechazo de la acción.

La sentencia de la Cámara

Los camaristas Eduardo Gottardi, Alfredo Gusman y Florencia Nallar explicaron que “el artículo 3 de la ley 26.657 establece que en ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización y que el artículo 5 aclara que la existencia de diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado”.

Asimismo, remarcaron que, en el caso bajo análisis, “tanto el informe emitido por la médica psiquiatra que indicó la internación del actor, como lo manifestado por los profesionales a cargo de ella, reflejan la multiplicidad de factores que pueden determinar la variabilidad del estado de salud mental”.

“El hecho de que el actor haya reconocido a la médica psiquiatra sufrir “un trastorno de la regulación afectiva recurrente y de larga data” que lo habría llevado a concretar su internación en el año 2017, “no puede ser tenido en consideración a los fines pretendidos por la accionada ya que de acuerdo con la legislación nacional, la existencia de un antecedente de internación psiquiátrica no determina, por sí sola, el diagnóstico en el campo de la salud mental (conforme al artículo 3, inciso “d” de la Ley 26.657)”, añadieron.

Además, sostuvieron que “la afirmación del actor respecto de que percibía su padecimiento como episódico y no como un estado patológico consolidado y/o crónico resulta convincente e impide, por tanto, afirmar que “no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CCyC” (conf. artículo 4 del Decreto 1993/2011, reglamentario de la Ley 26.682).

Por ello, revocaron la sentencia apelada y en consecuencia, ordenaron a la demandada restablecer la afiliación en el mismo plan en que se encontraba afiliado.

Desafiliación

En el artículo “El precio del contrato de medicina prepaga”, publicado en Temas de Derecho Civil, Persona y Patrimonio de Erreius, Alan Gobato destacó que “la norma establece una obligación a realizar una declaración jurada del usuario, donde declare qué enfermedades padeció”.

“Si no las declara, falsea la declaración jurada por omisión de datos y es un ejercicio abusivo de la abstención del derecho de información y colaboración con el financiador, que han dado en llamar ‘reticencia’”, enfatizó.

Frente a ello, remarcó que “los financiadores pueden intimar al afiliado que mintió u omitió declarar su preexistencia a llenar una nueva o desafiliarlos unilateralmente”.