Prepagas: Gobierno evalúa mecanismo de aumento de cuotas y financiamiento

El ministro de Economía, Sergio Massa, anunció que evalúa aplicar un nuevo mecanismo de financiamiento para las empresas de medicina prepaga, dentro de un nuevo modelo de prestadores de servicios de salud.

"Hay un vencimiento del actual esquema en diciembre próximo, y hay que pensar en un nuevo modelo de sistema de salud, en donde el cobro esté asociado a las tasas de uso", señaló Massa en una entrevista concedida a El Destape radio.

En rigor, la suba que se autorizó y despertó una ola de críticas está prevista en una fórmula, que fue plasmada en una resolución por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud, que toma en cuenta además de los costos de insumos médicos, el incremento de los salarios, entre otros factores.

El aumento llegará a los bolsillos de los usuarios a partir del mes de diciembre. En los próximos días las empresas estarán comunicando de esta suba a sus afiliados. Están obligadas a hacerlas llegar 30 días antes de aplicar cualquier aumento.

“La fórmula está hecha. Lo que hace el funcionario es cumplir la resolución, pero el vencimiento es en diciembre. Creo que hay pensar un nuevo modelo”, dijo Massa.

El incremento otorgado a las prepagas, que será del 13,8% y regirá a partir del próximo 1 de diciembre, se sumará a las subas implementadas durante este año en los meses de octubre (11,53%), agosto (11,34%), julio (4%), junio (10%), mayo (8%), abril (6%), marzo (6%) y enero (9%).

En 2021, en tanto, tuvieron seis incrementos, y en el primer año de la pandemia (2020) uno solo (del 10% en diciembre).

Cómo serían los aumentos si prospera la idea de Sergio Massa

Hace pocas semanas la vicepresidenta Cristina Fernández de Kirchner, por los aumentos registrados en las empresas de medicina prepaga, señaló que a su juicio se necesita un nuevo mecanismo de financiamiento a partir del año que viene.

"Me toca trabajar en la solución, por eso hay que desindexar la economía. Hay que cambiar la fórmula y pensar en un nuevo modelo", subrayó el jefe del Palacio de Hacienda.

Al respecto, consideró que el mecanismo debería imitar el esquema de scoring que rige para algunos seguros de autos, que prevén menores valores para barrios en los que hay menos robos.

Por eso, opinó que el valor de la cuota de los servicios de medicina privada "debería estar asociado a la tasa de uso". "No puede pagar lo mismo el que tiene una tasa de uso baja que el que tiene una tasa de uso alta", agregó.

Medicina prepaga: cómo se financian en la actualidad

La medicina prepaga se encuentra regulada por la ley 26682. Dicha ley considera “empresa de medicina prepaga” a toda persona física o jurídica (cualquiera sea el tipo o figura jurídica y denominación que adopten) cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria. Ello, mediante sistemas de pagos de adhesión, ya sea en aportantes propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

El contrato de medicina prepaga, al ser un contrato de consumo, habilita la intromisión de principios reguladores comunes a las relaciones de consumo.

La diferencia de una prepaga con una prestataria del Sistema Público de Salud consiste en que, por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por “mayores servicios” que comercializan los agentes del seguro de salud, en el caso de la prepaga no se realizan aportes al Fondo Solidario de Redistribución, ni se reciben reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.

La entidad de medicina prepaga puede tener planes diferenciados que se ajustan a las necesidades de cada persona que las solicite en función de los distintos niveles de cobertura. En la obra social, en cambio, los planes son similares.

Asumen el riesgo económico de prestar el servicio de salud a sus asociados. El mantenimiento económico-financiero de estas empresas se asienta en un “fondo” que se constituye a partir del pago de las cuotas periódicas por parte de los adherentes al sistema. Es un sistema que trabaja con el “ahorro” de los asociados, es decir, con el capital que mes a mes van aportando los mismos.

Cómo se realizan los aumentos, según la ley vigente

El artículo 17 de la Ley 26.682 dispone respecto de las cuotas de planes: “La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.

La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.

Los aumentos de cuotas serán admitidos por la Superintendencia de Servicios de Salud en tres hipótesis:

- variaciones de la estructura de costos (mayores costos por inflación);

- razonable cálculo actuarial de riesgos (por incremento de los riesgos que causen mayor inversión; por ejemplo, la incorporación de nuevas patologías a la cobertura primaria básica del PMO);

- por llegar a una mayor edad que le haga cambiar la banda etaria de pertenencia.

La nueva suba golpeará distinto a cada afiliado. A los afiliados puros, que pagan el 100% de su membresía, el aumento se les aplicará en pleno. Quienes derivan sus aportes de obras sociales también sentirán el aumento, pero el monto dependerá del aporte derivado que depende a su vez de los ajustes a salarios establecidos por paritarias o en forma individual.