Impiden a prepaga cobrar cuota diferencial por integrante del grupo familiar

La sala II de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal de la Capital Federal confirmó una medida cautelar que ordenó a una empresa de medicina prepaga mantener la afiliación de un joven, que sufría una enfermedad preexistente, como integrante de un grupo familiar sin valores diferenciales.

En el caso “L.R., D.M. y otro c/ OSDE s/Amparo de salud”, el actor impulsó una acción de amparo contra la prepaga que tras la negativa a afiliar a su cónyuge si no abonaba un adicional mensual de $94.000 por enfermedades preexistentes. Al mismo tiempo, solicitó una medida cautelar para que no se demore la incorporación de su marido.

La demandada expuso que, al completar la declaración jurada de salud, el cónyuge de L.R. consignó que su marido padecía VIH y que por eso fijó una cuota diferencial.

La magistrada de grado hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSDE mantener la afiliación del D. M. L. R. como integrante del grupo familiar primario de A. P. sin valores diferenciales en concepto de enfermedades preexistentes.

Contra esa decisión la demandada dedujo recurso de apelación, por entender que la decisión coincidía con lo que eventualmente se decida al momento de dictar sentencia definitiva.

La decisión de la Cámara

Los camaristas explicaron que la cuestión a resolver consistía en determinar si la incorporación del L.R. al grupo familiar de su cónyuge, quien resultaba ser el titular de la afiliación, autorizaba a la empresa de medicina prepaga a percibir una cuota diferenciada en concepto de preexistencia.

Para analizar la verosimilitud del derecho en el caso, examinaron el alcance los artículos 10 y 14 de la Ley 26.682 y su Decreto Reglamentario 1993/2011.

El art. 10 de la Ley 26.682 -Marco Regulatorio de Medicina Prepaga- estipula que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión” y que “la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes”.

A su vez, remarcaron que el artículo 14 de la misma ley, que regula la cobertura del grupo familiar primario, reconoce en el inciso a) como integrante al “cónyuge del afiliado titular…” y establece que “las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas”.

Para interpretar el alcance de la norma, se refirieron a su Decreto Reglamentario 1993/2011 que prevé que “los sujetos mencionados en los incisos a) y b) del artículo 14 de la ley nº 26.682 ingresan al sistema en calidad de beneficiarios no titulares”; que “las entidades… quedan obligadas a admitir la afiliación de los beneficiarios contemplados en los incisos a) y b) junto con la del beneficiario titular”; y que “la Superintendencia de Servicios de Salud podrá autorizar, con los requisitos que ella establezca, la inclusión como usuarios, de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso autorizará los valores diferenciales de las cuotas por la incorporación de dichas personas”.

“Así, la autorización prevista en la reglamentación de valores diferenciales para incorporar miembros distintos a los de los incisos a) y b) (como otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo) permite colegir -en forma contraria a lo sostenido por OSDE- que tales cuotas adicionales no resultarían aplicables a quienes integran el grupo familiar forzoso (obligados por la ley, como el cónyuge, conviviente o los hijos menores de edad)”, indicaron los camaristas.

“Por lo tanto, la interpretación más plausible y armónica de las disposiciones en aparente disputa es que el artículo 10 regula ciertas pautas de contratación de los potenciales beneficiarios titulares que pretendan afiliarse a una empresa de medicina prepaga. En cambio, una vez acaecida la admisión, el artículo 14 brinda un marco de protección para el grupo familiar primario, cuyos beneficiarios no titulares, incorporados con posterioridad (en tanto la norma no distingue entre inscriptos o no inscriptos), se encuentran incluidos en el plan prestacional pactado, excluidos de cualquier cuota diferencial y, por ende, dentro del álea de la demandada”, añadieron.

En el caso concreto, remarcaron que “la afiliación del cónyuge que forma parte del grupo familiar primario, aún en el caso de una enfermedad preexistente, no da lugar al cobro de una cuota diferencial (conf. art. 14 inc. b, Ley N° 26.682 y c.c.) ya que, conforme la interpretación armónica de la normativa propuesta, constituye un aspecto de protección del derecho a la salud, con lo cual queda acreditada la verosimilitud del derecho que hace viable la medida cautelar peticionada”.

El peligro en la demora

Con relación al peligro en la demora, si bien no se advertía la existencia de un riesgo inminente para la vida del marido del actor, “la incertidumbre y preocupación que generaban esas controversias sobre la cobertura de prestaciones de salud autoriza a tener por satisfecho el requisito, máxime teniendo en cuenta que de lo que se trata es de la salud de una persona portadora de HIV, y que la demora y/o la interrupción de los tratamientos que debe llevar adelante podría impactar negativamente el cuadro que lo afecta”.

Sobre la coincidencia de la medida cautelar y el fondo de la cuestión, señalaron que “no se puede descartar la aplicación de una cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio ya que su objetivo es evitar los daños que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva”.

Por ello, confirmaron el pronunciamiento apelado.

Aumentos para la medicina privada: trámite y principales dudas

Te recordamos que quienes pretendan que se les aplique el tope de los aumentos de la medicina prepaga, previsto en el artículo 1 del Decreto 743/2022, deberán completar, del día 1 al 20 de cada mes, una declaración jurada de ingresos correspondiente al mes calendario inmediato anterior.

Para ver el paso a paso de cómo realizar la declaración jurada, hacé clic acá